Beutalás Pszichológiai szaklaboratóriumi vizsgálatra és Pszichológiai Alkalmasság klinikai és mentálhigiénés szakpszichológiai véleményezésére Beutalás Pszichológiai szaklaboratóriumi vizsgálatra és Pszichológiai Alkalmasság klinikai és mentálhigiénés szakpszichológiai véleményezésére Contact Háziorvos/foglalkozás-egészségügyi szakorvos megnevezése és orvosi bélyegzőszámaPaciens/munkavállaló neve:Születési időSzületési helySzemélyi igazolvány számaTAJ számaLakcímeAnyja neveA vizsgálatkérés oka– Válasszon –Fegyver csoport: 1.csoport munkába lépés előtti előzetes egészségi alkalmasság véleményezéseFegyver csoport: 1.csoport egészségi alkalmasság időszakos véleményezéseFegyver csoport: 1.csoport egészségi alkalmasság munkakör(hely)változás előtti véleményezéseOthersFegyver csoport: 1.csoport egészségi alkalmasság soron kívüli véleményezéseFegyver csoport: 2.csoport fegyvertartást megelőzően előzetes egészségi alkalmasság véleményezéseFegyver csoport: 2.csoport egészségi alkalmasság soron kívüli véleményezése egészségi alkalmasságJárművezető 1. csoport előzetesJárművezető 1. csoport időszakosJárművezető 1. csoport soronkívüliJárművezető 2.csoport előzetesJárművezető 2.csoport időszakosJárművezető 2.csoport soron kívüliKözterületfelügyelő előzetesKözterületfelügyelő időszakosIdős, 65 év feletti járművezető időszakosIdős, 65 év feletti járművezető soron kívüliFenn áll-e a következő:Pszichiátriai kivizsgálása folyamatban van Igen NemPszichiátriai kezelése folyamatos Igen NemNeurológiai kivizsgálás folyamatban van Igen NemNeurodegenetarítv betegség miatt Neurológiai kezelése folyamatos Igen NemVolt-e az elmúlt 5 évben fejsérülés miatt kórházi ellátása Igen NemVolt-e korábban Stroke vagy átmeneti agyi keringés zavar miatt szakorvosi ellátása Igen NemVolt-e az elmúlt időszakban perzisztáló vagy visszatérő fejfájás/szédülés miatt orvosi ellátása Igen NemVolt-e fegyvertárolás vagy használat során orvosi ellátást szükségessé tevő balesete Igen NemVan-e alvászavara Igen NemAlvászavar miatt orvosi gondozása folyamatos Igen NemVan-e Alvási Apnoe gyanú miatt kivizsgálás folyamatban Igen NemAlvási apnoe miatt PAP kezelése folyamatos Igen NemÁllandó gyógyszerei között van-e olyan hatóanyag, amely miatt pszichés állapotának, éberségének, reakció idejének romlásával vagy átmeneti csökkenésével lehet számolni Igen NemMentális állapotának felmérése szűrőteszttel megtörtént az normától eltérést nem mutatott Igen NemAlkohol vagy drog fogyasztással kapcsolatban szűrőteszt felvétele megtörtént melynek alapján orvosi gondozásba vonása szükséges Igen Nem Hozzájárulás ahhoz, hogy ezen az űrlapon megadott adatokat a rendszer elküldje az egészségügyi szolgáltatónak. A kitöltött adatok adatbázisban nem kerülnek mentésre kizárólag a szolgáltató részére kerülnek megküldésre. Az adatkezelési tájékoztató elérhetősége: https://www.csoportpraxis.hu/wp-content/uploads/Adatvedelmi-szabalyzat-es-adatkezelesi-tajekoztato-csoportpraxis.hu_.pdfBeutaló beküldése
